Przedszkole Publiczne nr 5

Stosownie do art. 24j ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 ze zm.), świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233§ 1 Kodeksu karnego, ja niżej podpisany(a) Jadwiga Juchniewicz
zatrudniony(a) na stanowisku dyrektora
w Przedszkolu Publicznym Nr 5 w Łomży

oświadczam

iż, na terenie miasta Łomża mój małżonek, zstępny, wstępny oraz rodzeństwo nie prowadzą działalności gospodarczej /prowadzą działalność gospodarczą w zakresie1

----------------

31.03.2004r
(data i podpis składającego oświadczenie)

1Niepotrzebne skreślić